Наши публикации-Онкоурология №2 2008

Возможности хирургического лечения диссеминированного рака почки: описание клинического случая

Я.В. Гриднева, В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, Р.Г. Фу, В.В. Алешин, Д.А. Белов

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, число пациентов с распространенными формами рака почки (РП) не уменьшается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местнораспространенным и метастатическим РП были неутешительными в связи с высокой частотой развития осложнений и летальностью после оперативных вмешательств. Однако совершенствование хирургической техники привело к пересмотру прежних представлений. При появлении метастазов в головной мозг прогноз крайне неблагоприятный, и без проведения специального лечения средняя продолжительность жизни с момента появления опухолевых очагов в центральной нервной системе составляет 1 мес. Еще недавно такие больные считались инкурабельными. Хирургическое удаление метастазов РП из головного мозга позволяет быстро добиться
хорошего паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этих больных, в том числе улучшить качество их жизни, что является немаловажным фактором для определения тактики лечения данных пациентов.

Ниже приведено клиническое наблюдение больной раком правой почки T2N0M0 с метастазами в левую почку и головной мозг.

Больная С., 52 лет, наблюдается в отделении онкоурологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1998 г. по поводу РП. В 1998 г. по поводу почечно-клеточного светлоклеточного рака правой почки (II степень анаплазии) больной выполнена нефрэктомия справа. В феврале 2004 г. при очередном контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ): в проекции правого надпочечника определяется объемное образование размером до 4 см; в единственной левой почке в верхнем полюсе узел размерами 4,2 × 3,5 см; в средней трети 2 узла размерами 3 и 2,5 см в диаметре с наличием кровотока; мелкие множественные опухолевые узлы до 1 см в диаметре.

13.05.2004 г. выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме нефрэктомии слева, экстракорпоральной резекции и гетеротопической аутотрансплантации левой почки в правую подвздошную ямку, удаления культи правого надпочечника, аднексэктомии справа. Интраоперационно осуществлена резекция 12 пальпаторно определяемых опухолевых узлов размерами от 5 мм до 4 см в диаметре. Заключение гистологического исследования операционного материала: узловые образования левой почки в коли честве 12 штук имеют строение почечно-клеточного (светлоклеточного) рака преимущественно II степени анаплазии с фокусами инвазии псевдокапсулы. Опухолевый узел надпочечника представлен разрастанием почечно-клеточного (светлоклеточного) рака (рис. 1). В раннем послеоперационном периоде у больной возникла острая почечная недостаточность, в связи с чем проведено 27 сеансов гемодиализа.

24.05.2004 г. остро возникли общемозговые и очаговые неврологические симптомы: головная боль, тошнота, рвота, выпадение правого поля зрения, правосторонний центральный гемипарез. При КТ головного мозга выявлен участок кровоизлияния в затылочной области левого полушария размером 5 × 3 см, смещающий срединные структуры головного мозга вправо на 1 см и деформирующий задний рог бокового желудочка. В связи с этим 27.05.2004 г. выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме опорожнения внутримозговой гематомы левой затылочной области через фрезевое отверстие. При гистологическом исследовании подтверждена гемолизированная гематома, опухолевых клеток не найдено.

06.08.2004 г. больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии: уровень креатинина 170 ммоль/л, мочевины — 9 ммоль/л, клиренс креатинина — 35 (рис. 2).
В середине апреля 2005 г. появились жалобы на сонливость, головную боль в затылочной области, ухудшение зрения, слабость в правой руке, нарушение походки. При неврологическом осмотре выявлены сме шанная амнезия, афазия, аграфия, акалькулия, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, центральный легкий правосторонний гемипарез, статическая атаксия, динамическая атаксия слева. При КТ и магнитно-резонансной томографии головного мозга обнаружены 2 метастаза: один — в левой теменно-височной области размерами до 4 × 3 см в поперечнике, другой — в левой гемисфере мозжечка диаметром до 2 × 1,5 см с выраженными зонами отека, деформацией левого бокового желудоч ка, смещением срединных структур вправо на 1 см.

04.05.2005 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме двуочаговой супрасубтенториальной трепа нации черепа— в затылочной области слева и срединной в области задней черепной ямки, удаления 2 метастатических узлов из левой затылочной доли и левого полушария мозжечка. При патогистологическом исследовании операционного материала выявлены метастазы почечно-клеточного (светлоклеточного) рака в головной мозг (рис. 3).

После оперативного вмешательства общемозговые и очаговые неврологические симптомы исчезли, больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании в марте 2008 г., через 3 года после последнего оперативного вмешательства, обнаружены опухолевые узлы в единственной трансплантированной левой почке. По данным КТ, УЗИ брюшной полости и грудной клетки (19.03.2008): в левой почке определяется 3 опухолевых узла — 2, 2,5 и 3 см в диаметре. Функция почки удовлетворительная. Печень обычных размеров и формы. Забрюшинные и тазовые лимфатические узлы не увеличены. Отдаленных мета-стазов нет. 15.06.2008 г. выполнена резекция почки с удалением 2 опухолевых узлов и радиочастотная аблация одного образования размерами 1,5 см в диаметре единственной аутотрансплантированной почки с целью сохранения ее паренхимы.

Аблация может быть рекомендована пациентам с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки, имеющим противопоказания к хирургическому вмешательству, а также больным с множественными и/или двусторонними опухолями. Клиренс креатинина до операции 39 мл/мин, после — 25 мл/мин (объем суточной мочи 2200 мл). При контрольном обследовании в декабре 2008 г. выявлен единичный метастаз в правую гемисферу мозжечка диаметром 2 см. 17.01.2009 г. выполнена прецизионная конформная дистанционная радиохирургия со стереотаксическим наведением на метастаз в правой гемисфере мозжечка (рис. 4, 5). В апреле 2009 г. признаков прогрессирования заболевания не обнаружено, пациентка находится в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, срок наблюдения за больной С. после экстракорпоральной резекции и гетеротопической аутотрансплантации почки составил 59 мес, выживаемость без прогрессирования заболевания (метастазы в головной мозг) — 11 мес. Метастазы выявляются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6—12 мес, и только 10% из них переживают 2 года. Медиана общей выживаемости подобных пациентов составляет всего 9,3 и 18,4 мес соответственно. Показанием к хирургическому лечению метастазов РП в головной мозг служит наличие солитарного опухолевого узла, располагающегося вне жизненно важных зон. У больных с хорошим соматическим статусом возможно удаление и нескольких метастатических очагов из головного мозга. Наличие экстракраниальных метастазов при отсутствии признаков их бурного прогрессирования не является противопоказанием к удалению метастазов из головного мозга, так как последние представляют непосредственную угрозу для жизни, а до реализации экстракраниальных очагов может пройти значительное время. Проведение повторных нейрохирургических вмешательств также оправдано, так как улучшает выживаемость при появлении рецидивов в головном мозге. На основании современного опыта хирургическое удаление метастазов РП в головной мозг — наиболее эффективный метод лечения, обеспечивающий повышение выживаемости и улучшение качества жизни по сравнению с лучевой и симптоматической терапией. Хирургическое
удаление солитарных метастазов позволяет излечить ряд пациентов и увеличивает 5-летнюю выживаемость больных до 35—45%. Критерии отбора пациентов для хирургического лечения до конца не определены. Ввиду того что большинство больных с солитарными метастазами имеют множественные метастатические микрофокусы, решение о проведении хирургического лечения должно основываться на понимании того, что оно будет иметь скорее паллиативный характер и должно быть направлено не только на продление жизни, но и на улучшение ее качества. Таким образом, показания к хирургическому лечению во многом зависят от локализации поражений.

Пациентам, страдающим местно-распространенными формами заболевания, а также больным с солитарными или единичными метастазами показано хирургическое удаление всех определяемых опухолевых очагов. Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что метастатическое поражение в данном случае носило распространенный характер. Безусловно, подобные хирургические вмешательства требуют комплексного диагностического подхода с применением рентгеноконтрастных методов визуализации, тщательного планирования объема и этапности хирургического вмешательства, высококвалифицированной работы хирургов нескольких специальностей.

Радикальные операции при местно-распространенном РП, как правило, можно производить только в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях.

 

Удаленные из почки 12 опухолевых узлов

Рис. 1. Удаленные из почки 12 опухолевых узлов

КТ аутотрансплантированной единственной почки

Рис. 2. КТ аутотрансплантированной единственной почки

Метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака в головной мозг

Рис. 3. Метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака в головной мозг

Метастаз в правой гемисфере мозжечка

Рис. 4. Метастаз в правой гемисфере мозжечка

Состояние после прецизионной конформной дистанционной радиохирургии со стереотаксическим наведением

Рис. 5. Состояние после прецизионной конформной дистанционной радиохирургии со стереотаксическим наведением

 

Литература
1. Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Векрдана, 2003.
2. Fisher R.I., Rosenberg S.A., Sznol M. et al. High-dose aldesleukin in renal cell carcinoma: long-term survival update. Cancer J Sci Am 1997;3: 70—2.
3. Gilboa E., Nair S.K., Lyerly H.K. Immunotherapy of cancer with dendriticcell-based vaccines. Cancer Immunol Immunother 1998;46:82—7.
4. Childs R., Chernoff A., Contentin N. et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogenic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med 2000;343:750—8.
5. Keane T., Gilatt D., Evans C.P. et al. Current and Future Trends in the Treatment of Renal Cancer. Eur Urol Suppl 2007;6:374—84.